回答フォーム 2022年4月14日 by amazing_ph 氏名 フリガナ 生年月日(西暦8桁) 性別 男女未回答 電話番号 ショートメール送信 可不可 今回通院した症状、診断名について 薬の副作用について なしあり アレルギーについて なしあり卵牛乳花粉金属ダニ 過去の病気、治療中の病気について 特になしあり高血圧心疾患脳梗塞糖尿病緑内障肝臓病腎臓病脂質異常症前立腺疾患甲状腺疾患骨粗鬆症リウマチ 現在飲んでいる薬、サプリメントについて 特になし、全部お薬手帳に書いてあるあり 飲酒について 飲まないほぼ毎日飲む週に数回飲む月に数回飲む 喫煙について 吸わない吸う ※女性の方へ 妊娠、授乳について 妊娠中、授乳中ではない妊娠中妊娠の可能性あり授乳中 後発医薬品(ジェネリック医薬品)について 希望しない希望する 薬局へのご要望 Δ